様式第1号(第3条関係)

受 付 番 号:

受付年月日:

 

徳島県立博物館観覧料免除申請書

平成    年  月  日

徳島県立博物館長 殿

          申請者 所 在 地

            学 校 名

             校 長 名                        印

            電話番号

 

次のとおり観覧料の免除を申請します。

観覧年月日

  平成     年   月   日(  曜日)

観覧時間

      時    分 から      時    分まで

観覧人員

  児童・生徒       人     引率者       人

引率責任者氏名

  

 

免除申請の

理   由

  

  

 

  観覧希望

常 設 展 ・ 企 画 展

観覧希望の展示を○で囲んでください。